La identificación y el correcto manejo del paciente de alto riesgo cardiovascular es un desafío para el médico, tanto en atención primaria como para el especialista.
Claramente se identifica al colesterol LDL como el agente causal de la ateroesclerosis, pero también existen factores que potencian este proceso como son la diabetes, la hipertensión arterial y el tabaquismo.
Las últimas Guías de Dislipidemias, colocan a las estatinas (medicamentos para tratar el colesterol), como pilar primario y fundamental en la prevención y manejo del proceso de ateroesclerosis. Pero si bien las estatinas son drogas sumamente eficaces y seguras, poseen la denominada “regla del 6”, donde duplicar la dosis de la estatina logra un 6% adicional en el descenso del colesterol LDL. Es por esto que una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento comenzará con dosis altas para lograr metas deseadas.
Existen también otros fármacos de segunda línea en el tratamiento de las dislipidemias, como son el ezetimibe, los inhibidores de PCSK9 y por último, recientemente aprobado el ácido bempedoico.
Las Guías Americanas y Europeas de dislipidemias define a los pacientes de alto riesgo cardiovascular y los agrupa en 5 grupos:
- Personas con c-LDL > 190 mg/dl
- Pacientes con hipercolesterolemia familiar, sin otro factor de riesgo asociado
- Pacientes con diabetes tipo 2 sin daño en órgano blanco o con duración de más de 10 años
- Pacientes con insuficiencia renal crónica moderada
- Personas con un riesgo estimado por SCORE de >5% y <10% a 10 años para un evento cardiovascular
El aumento de colesterol LDL es el agente causal de la ateroesclerosis, en base a múltiples líneas de evidencia.
El beneficio final obtenido por el paciente con la terapia hipolipemiante depende del riesgo basal que tenga; a mayor riesgo, mayor beneficio.
Las estatinas disminuyen el c-LDL hasta un 50%, ezetimibe un 15%-18%, mientras que los inhibidores de PSCK9 logran un descenso del 60% en monoterapia y hasta un 75% junto a estatinas de altas dosis.
Los pacientes de prevención primaria, es decir pacientes sin enfermedad vascular demostrable pueden clasificarse en riesgo muy alto, alto, moderado y bajo según el riesgo pronosticado a 10 años de eventos fatales de enfermedad cardiovascular cuando el riesgo pronosticado es >10%, 5-10%, 1-5% y <1% respectivamente.
La estimación del riesgo en eventos cardiovasculares es esencial para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo y cuantificar de manera individual el beneficio de diferentes estrategias en prevención, con el fin de poder establecer el mayor beneficio para la población con el uso de diferentes enfoques.
El riesgo absoluto en la enfermedad cardiovascular puede aumentar en algunas personas debido a elevaciones extremas de factores de riesgo individuales, tales como la presión arterial o los niveles de colesterol de baja densidad.
Entre los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (Prevención secundaria) las tasas de eventos más altas ocurren en aquellos con un antecedente de infarto de miocardio reciente o síndrome coronario agudo.
Esto es particularmente alto en los primeros 6 meses después de un evento agudo y se estabiliza para igualar las tasas anuales observadas entre aquellos con enfermedad coronaria estabilizada o sin antecedentes de eventos agudos. La ruptura/erosión de la placa son los pasos desencadenantes que conducen a la formación de trombos, lo que resulta en la oclusión de los vasos sanguíneos epicárdicos y la isquemia/infarto.
Los pacientes con Síndrome Coronario Agudo, no tienen solo una placa rota, el 80% de los pacientes tienen una o más, lo que significa que los pacientes con SCA (síndrome coronario agudo) están en riesgo de eventos recurrentes
La importancia de la adherencia y la prescripción de terapias hipolipemiantes de alta intensidad para aquellos con enfermedad cardiovascular establecida, se traduce en un registro que muestra la correlación entre la disminución de los niveles de c-LDL con la respectiva reducción de los eventos clínicos tempranos.
Objetivo
Disminuir el colesterol LDL es un objetivo central para la prevención del desarrollo y el tratamiento del fenómeno de ateroesclerosis.
Los objetivos del tratamiento para aquellos pacientes con un muy alto riesgo y alto riesgo son lograr una reducción del 50% de los niveles basales de colesterol LDL y alcanzar metas en los niveles de LDL colesterol entre 55 mg/dl y 70 mg/dl para los pacientes de alto riesgo.
Para riesgo moderado y bajo las metas de tratamiento en los niveles de colesterol LDL son 100 mg/dl y 115 mg/dl respectivamente.
Aspectos principales
- Evaluar riesgo absoluto en todos los pacientes.
- La evaluación del riesgo absoluto requiere que se tengan en cuenta todas las comorbilidades para evaluar el riesgo.
- La reducción de los niveles de los niveles de c-LDL es esencial para la prevención de la enfermedad cardiovascular.
- Tratar el riesgo, es decir, lograr las metas de los niveles de LDL-colesterol que se necesita en función del riesgo del paciente.
- La terapia combinada (Estatinas en altas dosis + Ezetimibe + Inhibidores de PCSK 9) puede ser necesaria para que los pacientes de muy alto riesgo logren sus objetivos.
- Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio/Síndrome Coronario Agudo, tienen el mayor riesgo y deben ser tratados de manera temprana y agresiva, logrando reducir niveles de colesterol LDL a valores de < 55 mg/dl.
Población que abarca el programa
- Personas con factores de riesgo cardiovasculares (prevención primaria), como obesidad, sedentarismo, tabaquismo, hipertensión arterial
- Personas con antecedentes de Infarto de Miocardio o Síndrome coronario agudo (Prevención secundaria)
- Personas con historia familiar de dislipidemia: Hipercolesterolemia familiar
Incluye
- Consulta cardiológica
- Manejo del paciente con enfermedad cardiovascular establecida o como nuevo hallazgo
- Manejo interdisciplinario aplicando medidas higiénico dietéticas, que ayuden a reducir los valores de colesterol LDL y por ende el riesgo cardiovascular:
-El consumo de bebidas alcohólicas no debe ser superior a dos copas (20 a 30 g/día) en los varones y una (10 a 20 g/día) en las mujeres, siempre que las concentraciones de triglicéridos no sean altas;
-Se debe reducir la ingesta calórica de 300 a 500 kcal/día y aumentar el gasto energético con ejercicio físico de intensidad moderada en las personas con sobrepeso y obesidad corporal y abdominal;
-La ingesta de hidratos de carbono puede variar entre 45 y 55 % de la energía total. Se recomienda consumir verduras, legumbres, fruta fresca o seca y cereales integrales, así como otros alimentos ricos en fibra con bajo índice glucémico y que aporten la adecuada cantidad y variedad de antioxidantes. - Estudios cardiovasculares
Estudios cardiovasculares
Es un método de diagnóstico por imagen no invasivo, que nos permite ver el corazón en movimiento en tiempo real, sus características estructurales y anatómicas. El Doppler color se utiliza para analizar el flujo de la sangre dentro del corazón y es un complemento muy importante que permite integrar al profesional la información para un mejor entendimiento del funcionamiento y salud cardiovascular. Lo realiza el médico cardiólogo especialista en ecocardiografía, en el consultorio. Dura de 15 a 20 minutos No tiene contraindicaciones. Puede retomar sus actividades inmediatamente posteriores al estudio. Indicaciones: Tome su medicación habitual, si tiene eco previo llévelo el día del estudio. No requiere preparación.
Ecodoppler Vascular Periférico (Ecodoppler de Vasos de Cuello)
Es un método de diagnóstico por imagen no invasivo, que nos permite valorar las características estructurales y de flujo en los vasos sanguíneos, en particular las arterias del cuello.
Esta técnica se centra en la detección de acúmulos de colesterol (Placas de Aterosclerosis) y engrosamientos del espesor de la pared (IMT). De esta manera detectar y grados de enfermedad severidad de obstrucciones que permiten tomar decisiones sobre el manejo del paciente.
Lo realiza el médico cardiólogo especialista en ecocardiografía, en el consultorio. Dura de 15 a 20 minutos No tiene contraindicaciones. Puede retomar sus actividades inmediatamente posteriores al estudio. Indicaciones: Tome su medicación habitual, si tiene eco previo llévelo el día del estudio. No requiere preparación.
Score de Calcio Coronario: (Tomografía Computada)
El Score de Calcio Coronario es un test no-invasivo donde se obtiene información acerca de la locación y extensión de placas calcificadas en las arterias coronarias.
Es un método práctico y seguro que identifica en forma muy práctica la presencia de calcio en las paredes vasculares coronarias.
El Score de Calcio Coronario es considerado un poderoso marcador de riesgo cardiovascular particularmente prevención primaria de pacientes asintomáticos de riesgo intermedio, mejorando la predicción de eventos cardiovasculares.
La mayoría de las personas que presentan un Infarto Agudo de Miocardio presentan solo un leve incremento promediado de colesterol incrementado, de hecho en personas con niveles totales de colesterol cercanos a los 180 mg/dl, el Infarto de Miocardio sigue siendo la causa líder de mortalidad. Muchas personas con depósitos de placa usualmente no presentan síntomas.
Es por ello que un Score de Calcio Coronario es tan importante, este simple test puede proveer un llamado de atención temprano de la enfermedad coronaria, antes de experimentar cualquier síntoma cardiaco.
*Para más información ver apartado ‘COMPLEMENTO- Score de Calcio Coronario‘.
*Se realiza en Centro Médico Palmares
Laboratorio: perfil lipídico
El colesterol total, los triglicéridos y el colesterol HDL se miden directamente. Los valores del Colesterol total y los Triglicéridos reflejan las concentraciones de estas moléculas en todas las lipoproteínas circulantes, es decir en los quilomicrones, las VLDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las LDL y las HDL. Las concentraciones de Colesterol pueden variar en un 10% y las de Triglicéridos varían hasta 25% de un día a otro, incluso en ausencia de trastornos.
Las concentraciones de Colesterol y HDL pueden medirse en pacientes que no se encuentran en ayunas, pero la mayoría de los pacientes requieren una medición de las concentraciones lipídicas en ayunas (en general de 12h) para que la evaluación tenga máxima precisión y uniformidad.
Otras pruebas
En los pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica prematura, enfermedad cardiovascular con lipidemia normal o casi normal o concentraciones elevadas de LDL refractarias a farmacoterapia deben medirse las concentraciones de Lp(a). Las concentraciones de Lp(a) también pueden medirse directamente en pacientes con concentraciones elevadas-fronterizas de colesterol LDL para determinar si se justifica la administración de fármacos.
En las mismas poblaciones puede medir la medición de la proteína C reactiva.
Las mediciones de la cantidad de partículas LDL o apoproteína B-100 (apo B) pueden ser útiles en pacientes con niveles elevados de TG y síndrome metabólico. La apo B proporciona información similar a la del número de partículas de LDL porque hay una molécula de apo B para cada partícula de LDL. La medición de Apo B incluye todas las partículas aterogénicas, incluyendo los remanentes y la Lp (a).
Apolipoproteína B
Cuando existe una historia personal o familiar de enfermedad cardíaca y/o aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos, y el médico pretende establecer el riesgo de desarrollar una ECV. A veces se determina regularmente en la monitorización del tratamiento de niveles elevados de colesterol; o para ayudar a diagnosticar el déficit, poco frecuente, de Apo B.
La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa.
Para esta prueba no se requiere ninguna preparación especial. Sin embargo, como esta prueba suele solicitarse con otras que requieren un ayuno de 12 horas, seguramente se le dirá que respete este tiempo de ayuno.
La apolipoproteína B-100, también conocida como apolipoproteína B o Apo B, es una proteína implicada en el metabolismo de los lípidos, siendo el principal constituyente proteico de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de baja densidad (LDL, o colesterol “malo”). Esta prueba mide la cantidad de apolipoproteína B (Apo B) en sangre.
Validez
Luego del diagnóstico de dislipidemia, y la implementación de medidas higiénico dietéticas se realizará una nueva consulta para chequear los valores de colesterol y triglicéridos 6 semanas posteriores al inicio del tratamiento. Luego un nuevo control a los 3 meses, y finalmente cada 4- 6 meses.
